Базылбек ЖАКИЕВ: Мы хотим добиться снижения количества ампутаций

Один из внутривузовских научно-технических проектов нашего университета носит название «Оптимизация способов хирургических вмешательств в комплексном лечении нейроишемической и ишемической форм синдрома диабетической стопы».О степени серьезности заболевания, способах оперативного лечения и клиническом значении работы рассказал руководитель кафедры хирургических болезней №2 доктор медицинских наук, профессор Базылбек Жакиев.

— Базылбек Сагидоллаевич, в чем научный и практический интерес синдрома диабетической стопы с точки зрения хирургии?— Прежде всего, хочу сказать, что сахарный диабет – самое распространенное эндокринное заболевание во всем мире, примерно 4-5 процентов населения планеты страдают этим недугом. И с каждым годом отмечается тенденция к росту числа больных. По данным ВОЗ, в 1995 году в мире сахарным диабетом страдало 120 миллионов человек, а в 2010-м таких людей было уже 220 миллионов. А через пять лет прогнозируется рост больных диабетом до 380 миллионов!Из общего числа больных у 30-80 процентов развивается так называемая «диабетическая стопа», или синдром диабетической стопы. Возможно, возникнет вопрос, почему мы, хирурги, занимаемся этой проблемой? Это ведь эндокринное заболевание, значит, должны заниматься эндокринологи. Всемирная организация здравоохранения в 1987 году выделила диабетическую стопу как самостоятельное осложнение сахарного диабета наряду с диабетическим поражением глаз, почек, нервной и сердечно-сосудистой системы. Под патологией имеется ввиду инфекция, язва или деструкция тканей стопы, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей. Поэтому синдром диабетической стопы является самым драматичным осложнением сахарного диабета, так как в половине случаев заканчивается ампутацией и приводит к инвалидизации, наносящий значительный социально-экономический ущерб.Развитие гангрены конечности служит показанием к ампутации, которая является наиболее распространенной хирургической операцией при диабетической стопе, и чаще всего проводится на уровне бедра, непосредственно после которой летальность доходит до 25%. При этом в течение пяти лет после операции возрастает вероятность развития соответствующих изменений другой конечности, сопровождающейся смертностью, достигающей 40-60%. По данным европейских авторов, соотношение количества ампутаций к числу больных диабетом колеблется от 5,7 до 20,5 на 100 тысяч всего населения. Ещё в 1989 году в итальянском городе Сент-Винсент была принята международная декларация по осложнениям сахарного диабета. Одной из главных задач, намеченных декларацией, является уменьшение числа ампутаций у больных сахарным диабетом на 50%. Это считалось бы отличным результатом. Но, к сожалению, пока это не получается. К тому же, среди прооперированных после высокой ампутации конечности в последующие 5 лет выживают не более 25-40% больных. У нас в стране порядка 180.000 человек страдают синдромом диабетической стопы – это население целого города. И, представьте, если половине из них придется ампутировать нижнюю конечность. Это страшная статистика. Поэтому за последние 20 лет отношение к ампутациям при синдроме диабетической стопы изменилось в сторону максимально возможного сохранения конечности, что и является основной задачей лечения при этой патологии. Однако лечение синдрома диабетической стопы в большинстве случаев остается длительным, трудоемким и высокозатратным.Исходя из принципов патогенеза синдрома диабетической стопы, успех лечения невозможен без улучшения кровообращения и устранения гемодинамических нарушений в пораженной конечности.Существуют множество методик лечения диабетической стопы, что свидетельствует о малой и недостаточной их эффективности, а порой и отсутствия последнего. Поэтому, повышение эффективности лечения синдрома диабетической стопы является актуальной и социально значимой медицинской проблемой.

— Раньше опыт исследований и работы в этом направлении был уже?— На базе кафедры с 1990 г. функционирует единственный в стране Республиканский Центр по проблемам неотложной хирургии и перитонита, поэтому мы по сей день активно занимаемся по указанным проблемам. Но когда нашу кафедру в 2014 г перевели из БСМП в Актюбинский медицинский центр (АМЦ), мы увидели, что эта клиника – единственное лечебное учреждение, куда поступают больные с синдромом диабетической стопы. Наиболее распространенной хирургической операцией при диабетической стопе была ампутация конечности на уровне бедра. Поэтому обратился к коллегам – давайте что-то делать! Тем более у нас был определенный опыт хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы. Раньше почти шесть лет, с 2003 по 2009 год, руководил кафедрой факультетской хирургии, которая базировалась в хирургическом отделении Медицинского центра ЗКГМУ им.Марата Оспанова. Тогда в хирургическое отделение тоже поступали больные с сахарным диабетом, осложненным синдромом диабетической стопы. Нами проводились научные диссертационные исследования при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы. Не зря говорят, что диабетическая ангиопатия – это болезнь берцовых артерий. Периферическое поражение сосудистого русла, характерное для больных сахарным диабетом, затрудняет проведение дистальных шунтирующих реконструкций на сосудах и в таких случаях устранить ишемию возможно только при выполнении непрямой реваскуляризации. Поэтому нами внедрены и использованы непрямые реваскуляризирующие оперативные вмешательства на нижних конечностях (туннелирование мягких тканей по методике предложенной Ю.М.Ишениным в 1987г, остеоперфорация берцовой кости и стопы, периартериальная симпатэктомия по Джабуле) и новый способ местного лечения гнойно-некротических ран с применением плаценты человека и озонотерапии. В результате применения этих способов лечения, достигнуто снижение частоты высоких ампутаций нижних конечностей в 1,2 раза и увеличение количества пациентов с сохраненной опороспособной стопой до 80,6%. По этой проблеме в 2009 г успешно защищены кандидатская диссертация М.М. Мукушевым «Хирургическое лечение синдрома диабетической стопы» и в 2010 г докторская диссертация М.К.Джакановым «Комплексное лечение нейроишемической формы диабетической стопы». Тем более я проходил клиническую ординатуру по сосудистой хирургии в НИИ К и ЭХ им.А.Н.Сызганова в 1986-89 годах. Поэтому имеется более-менее опыт лечения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов. Так что у нас есть так называемый хирургический и научный задел в этом плане.— Кто входит в вашу команду, работающую по этой теме?— В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме по диабетической стопе предложена классификация синдрома диабетической стопы. Различают нейропатическую, ишемическую и смешанную – нейроишемическую формы диабетической стопы. Наиболее часто, в 40-45% случаев, встречается нейроишемическая форма, в 10-15% случаев – ишемическая. Значит, наша задача – улучшить кровоснабжение, оксигенацию, макро- и микроциркуляцию пораженной конечности.Развитие эндоваскулярных технологий с применением антеградных и ретроградных доступов способствует уменьшению количества более длительных и тяжелых для больного шунтирующих операций на сосудах. В связи с безопасностью, низкой летальностью и экономичностью, эндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов получили широкое применение для лечения критической ишемии нижних конечностей. Поэтому нами решено применить мини-инвазивные реваскуляризирующие операции – эндоваскулярную баллонную ангиопластику или стентирование периферических артерий нижних конечностей в комплексном лечении синдрома диабетической стопы. Примерно у 20% больных бывают “многоэтажное” поражение артериального русла нижних конечностей при синдроме диабетической стопы. Это требует соответствующих реконструкций, что при использовании традиционных шунтирующих операций сопряжено с повышенным объемом операции и её травматичностью. В таких случаях возникает необходимость применения «гибридных» операций – реконструктивных вмешательств на магистральных сосудах с эндоваскулярной баллонной ангиопластикой или стентированием периферических артерий нижних конечностей. Поэтому привлекли специалистов из практического здравоохранения, которые напрямую связаны с этой проблемой. Это к.м.н. Муканов Самат Максатович, который трудится в БСМП Актобе, а раньше работал в ННЦХ им.А.Н.Сызганова в интервенционной хирургии, и Жанабаев Бернат Казмуханович, заведующий сосудистым отделением АМЦ. Они занимались этой проблемой с 2015 года, и, надо сказать, результаты очень неплохие. А когда объявили внутривузовский проект на нынешнюю нашу тему, мы, задавшись целью уменьшить частоту ампутаций хотя бы ненамного, подключили их к нашей работе. Кроме них, в нашу группу входят руководитель кафедры общей хирургии нашего университета д.м.н. Джаканов Мурат Кенестикович, к.м.н., доцент Мукушев Манас Максатович, к.м.н. Койшыбаев Ануар Султанович, магистр Айтбаева Алия Матжановна.— Проект ещё не закончился. Но какие-то выводы вы можете уже сделать?— Теперь приступили к изучению результатов нашей работы. Ранее, как я уже говорил, мы трудились по этой теме, и основной целью было сохранить опороспособность, то есть, чтобы человек мог стоять на своих ногах. Потому что после ампутации заметно снижается качество жизни. Как показывают предварительные результаты наших исследований, после применения малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств, в комплексном лечении синдрома диабетической стопы наблюдается существенная положительная динамика реогемодинамических показателей, улучшается течения раневого процесса, сокращается сроки очищения гнойно-некротических ран, снижается частота ампутаций нижних конечностей и сохраняется опороспособность стопы у 94,4% пациентов. При этом совсем без ампутации не обходится. Но это называется некрэктомия, когда могут удалить пальцы ног или половину стопы, но способность опираться на ногу у человека остается, и он может самостоятельно ходить, пусть даже при помощи ортопедической обуви.

— Какую цель ставите по итогам всей работы?— Проект, стартовавший в 2019 году, был рассчитан на три года. В этом году мы завершаем проект, получили неплохие, даже обнадеживающие результаты. В конце нашего научно-технического проекта мы хотим определить показания и противопоказания к применению эндоваскулярных и гибридных операций в комплексном лечении синдрома диабетической стопы, определить критерии выбора вышеназванных операций в плане наибольшей безопасности и эффективности, а также разработать алгоритм комплексного лечения синдрома диабетической стопы, включающий оптимальное сочетание консервативных методов и хирургических вмешательств, с учетом критериев выбора.Таким образом, к настоящему времени проблема лечения больных с синдромом диабетической стопы еще далека от решения и требует дальнейших исследований для выработки общих принципов комплексного лечения.