Базылбек ЖАКИЕВ: Біз ампутация санын азайтқымыз келеді

Біздің университеттің университетішілік ғылыми-техникалық жобаларының бірі «Нейроиземиялық және ишемиялық диабеттік аяқ синдромын емдеудің хирургиялық араласу тәсілдерін оңтайландыру» деп аталады.№2 хирургиялық аурулар бөлімінің жетекшісі, медицина ғылымдарының докторы, профессор Базылбек Жакиев аурудың ауырлығы, жедел емдеу әдістері және жұмыстың клиникалық мәні туралы айтты.

– Базылбек Сағидоллаұлы, хирургия тұрғысынан диабеттік табан синдромының ғылыми және практикалық қызығушылығы қандай?– Ең алдымен, қант диабеті әлемдегі ең көп таралған эндокриндік ауру, әлем халқының шамамен 4-5 пайызы осы аурумен ауырады деп айтқым келеді. Жыл сайын науқастардың көбею тенденциясы байқалады. ДДСҰ мәліметтері бойынша 1995 жылы әлемде 120 миллион адам қант диабетімен ауырған, ал 2010 жылы ондай адамдар 220 миллион болған. Ал бес жылда қант диабетімен ауыратындардың өсуі 380 миллионға жетеді деп болжануда!Науқастардың жалпы санының 30-80 пайызында «диабеттік табан» немесе диабеттік табан синдромы деп аталатын ауру дамуда. Біз, хирургтар, неге бұл мәселемен айналысамыз деген сұрақ туындайтын болар? Бұл эндокриндік ауру, демек эндокринологтар онымен күресуі керек. 1987 жылы Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы диабеттік табанды диабеттің көзге, бүйрекке, жүйке және жүрек-қан тамырлары жүйелеріне зақым келтірумен бірге диабеттің тәуелсіз асқынуы ретінде бөліп көрсетті. Патология дегеніміз – неврологиялық бұзылулармен байланысты табан тіндерінің инфекциясы, жарасы немесе бұзылуы және төменгі аяғындағы артериялардағы негізгі қан ағымының төмендеуі. Демек, диабеттік табан синдромы қант диабетінің асқынған асқынуы болып табылады, өйткені жағдайлардың жартысында ампутациямен аяқталады және елеулі әлеуметтік-экономикалық зиян келтіретін мүгедектікке алып келеді.Аяқ гангренасының дамуы ампутацияның көрсеткіші болып табылады, бұл диабеттік аяқтар үшін ең кең тараған хирургиялық операция және көбінесе жамбас деңгейінде жасалады, содан кейін бірден өлім деңгейі 25% жетеді. Сонымен қатар, операциядан кейін бес жыл ішінде өлім-жітімнің 40-60% жетуімен бірге басқа аяқ-қолда тиісті өзгерістердің даму ықтималдығы артады. Еуропалық авторлардың айтуынша, ампутация санының диабетпен ауыратын науқастар санына қатынасы жалпы халықтың 100 мыңына шаққанда 5,7-ден 20,5-ке дейін жетеді. 1989 жылы Италияның Сент-Винсент қаласында қант диабетінің асқынуы туралы халықаралық декларация қабылданды. Декларацияда көрсетілген негізгі міндеттердің бірі – қант диабетімен ауыратын науқастардың ампутация санын 50% азайту. Бұл керемет нәтиже деп саналар еді. Бірақ, өкінішке орай, әзірге бұл мүмкін емес. Сонымен қатар, жақын 5 жылда аяқ-қолдың жоғары ампутациясынан кейін ота жасағандардың арасында науқастардың 25-40% -дан аспайтыны тірі қалады. Біздің елімізде шамамен 180 000 адам диабеттік аяқ синдромымен ауырады – бұл бүкіл қаланың халқы. Олардың жартысы төменгі аяғын кесіп тастауы керек болса, елестетіп көріңіз. Бұл қорқынышты статистика. Сондықтан, соңғы 20 жыл ішінде диабеттік табан синдромындағы ампутацияға деген көзқарас аяқтың максималды сақталуына қарай өзгерді, бұл осы патологияда емдеудің негізгі міндеті болып табылады. Алайда, диабеттік табан синдромын емдеу көп жағдайда ұзақ, еңбекқор және қымбат болып қалады. Диабеттік табан синдромының патогенезінің принциптеріне сүйене отырып, қан айналымын жақсартпай және зақымдалған аяқ-қолдағы гемодинамикалық бұзылуларды жоймай емдеудің жетістігі мүмкін емес.Диабеттік табандарды емдеудің көптеген әдістері бар, бұл олардың төмен және жеткіліксіз тиімділігін, кейде соңғысының болмауын көрсетеді. Сондықтан диабеттік табан синдромын емдеудің тиімділігін арттыру өзекті және әлеуметтік маңызды медициналық проблема болып табылады.

– Бұрын бұл бағыттағы зерттеулер мен жұмыстардың тәжірибесі бұрыннан болған ба?– 1990 жылдан бастап кафедра базасында республикада жедел хирургия және перитонит проблемалары бойынша жалғыз республикалық орталық жұмыс істейді, сондықтан біз осы мәселелермен осы күнге дейін белсенді түрде айналысамыз. Бірақ 2014 жылы біздің кафедра жедел медициналық жәрдем ауруханасынан Ақтөбе медицина орталығына (АМО) ауысқан кезде, біз бұл клиника диабеттік табан синдромымен ауыратын науқастарды қабылдайтын жалғыз медициналық мекеме екенін көрдік. Диабеттік аяқтың ең көп таралған хирургиялық процедурасы – аяқтың жамбас деңгейіндегі ампутациясы. Сондықтан мен әріптестеріме жүгіндім – бірдеңе жасайық! Сонымен қатар, бізде диабеттік табан синдромы бар науқастарды хирургиялық емдеуде біршама тәжірибе болды. Бұған дейін, алты жылдан астам уақыт бойы, 2003 жылдан 2009 жылға дейін ол Марат Оспанов атындағы БҚММУ Медицина орталығының хирургия бөлімінде негізделген факультет хирургиясы кафедрасын басқарды. Сол кезде хирургиялық бөлімшеге диабеттік табан синдромымен асқынған қант диабетімен ауыратын науқастар да жатқызылды. Біз диабеттік табан синдромының іріңді-некротикалық асқынулары туралы ғылыми диссертациялық зерттеулер жүргіздік. Диабеттік ангиопатия – жіліншік артерияларының ауруы деп жай айтпайды. Қант диабетімен ауыратын науқастарға тән тамырлы төсектің перифериялық зақымдануы тамырларда дистальды айналмалы реконструкцияны жүргізуді қиындатады және мұндай жағдайларда жанама реваскуляризацияны жүргізу арқылы ғана ишемияны жоюға болады. Сондықтан біз төменгі аяққа жанама реваскулярлық хирургиялық араласуды (Ю.М.Ишениннің 1987 жылы ұсынған техникасы бойынша жұмсақ тіндердің туннелдеуі, жіліншік пен аяқтың остеоперфорациясы, Джабул бойынша периартериальды симпатэктомия) адамның жолдасын және озон терапиясын қолдана отырып іріңді-некротикалық жараларды жергілікті емдеудің жаңа тәсілін енгіздік және қолдандық.Емдеудің осы әдістерін қолдану нәтижесінде төменгі аяқтардың жоғары ампутация жиілігін 1,2 есе төмендетуге және аяғы сақталған науқастардың санын 80,6% – ға дейін арттыруға қол жеткізілді. Осы мәселе бойынша 2009 жылы М.М.Мукушевтің “диабеттік табан синдромын хирургиялық емдеу” кандидаттық диссертациясы және 2010 жылы М.К.Джакановтың “диабеттік табанның нейроишемиялық түрін кешенді емдеу” докторлық диссертациясы сәтті қорғалды. Сонымен қатар, мен 1986-89 жылдары А.Н.Сызғанова атындағы К және ЭХ ғылыми-зерттеу институтында тамырлы хирургия бойынша клиникалық ординатурадан өттім. Сондықтан тамырлы облитеративті аурулары бар науқастарды емдеуде азды-көпті тәжірибеміз бар. Сондықтан бізде бұл тұрғыдан хирургиялық және ғылыми негіз бар дей аламыз.– Осы тақырыпта жұмыс істейтін командаңызға кімдер кіреді?– 1991 жылы Нидерландыда I Халықаралық диабеттік аяқ симпозиумында диабеттік табан синдромының жіктелуі ұсынылды. Диабеттік табанның нейропатиялық, ишемиялық және аралас – нейроишемиялық формалары бар. Көбінесе 40-45% жағдайда нейроишемиялық форма, 10-15% жағдайда ишемиялық болады. Демек, біздің міндетіміз – зақымдалған аяқтың қанмен қамтылуын, оксигенациясын, макро – және микроциркуляциясын жақсарту.Антеградтық және ретроградтық қол жеткізулерді қолдана отырып, эндоваскулярлық технологияларды дамыту науқас үшін ыдыстарға шунтталатын неғұрлым ұзақ және ауыр операциялардың санын азайтуға ықпал етеді. Қауіпсіздігі, төмен өлім-жітімі мен үнемділігіне байланысты қан тамырларының облитерациялайтын аурулары бар науқастарда төменгі аяқ артерияларына эндоваскулярлық араласу аяқ-қолдардың сыни ишемиясын емдеу үшін кеңінен қолданылды. Сондықтан біз мини-инвазивті реваскуляризациялық операцияларды – эндоваскулярлық баллонды ангиопластиканы немесе диабеттік табан синдромын кешенді емдеуде төменгі аяқтардың шеткі артерияларын стенттеуді қолдануды шештік. Науқастардың шамамен 20% – ында диабеттік табан синдромында төменгі аяқтың артериялық арнасына “бірнеше” зақым келеді. Бұл дәстүрлі маневрлік операцияларды қолдану кезінде операцияның көлемі мен оның жарақатының жоғарылауымен байланысты болатын бірлескен қайта құруды қажет етеді. Мұндай жағдайларда “гибридті” операцияларды қолдану қажет – эндоваскулярлық баллонды ангиопластикамен немесе төменгі аяқтардың перифериялық артерияларын стенттеумен магистральді тамырларға реконструктивті араласулар. Осы проблемамен тікелей байланысы бар практикалық денсаулық сақтау мамандары тартылды. Олар – м. ғ. к. Мұқанов Самат Мақсатұлы, ол Ақтөбенің жедел медициналық көмек ауруханасында жұмыс істейді, ал бұған дейін ол А.Н.Сызғанова атындағы ҰҒХО-да жұмыс істеген және АМО тамыр бөлімінің меңгерушісі Бернат Қазмұханұлы Жаңабаев қатысты. Олар бұл мәселемен 2015 жылдан бері айналысып келеді, және, әрине, нәтижелері өте жақсы. Ал біздің тақырыбымыз бойынша жоғары оқу орны ішілік жобасын жариялағанда, біз ампутациялардың жиілігін сәл де болса азайту мақсатында оларды жобамызға қосқан болатынбыз. Одан басқа біздің тобымызда университетіміздің жалпы хирургия кафедрасының жетекшісі м.ғ. д. Джаканов Мурат Кенестикович, м. ғ. к., доцент Мукушев Манас Максатович, м. ғ. к. Койшыбаев Ануар Султанович, магистр Айтбаева Алия Матжановналар да бар.– Жоба әлі аяқталған жоқ. Бірақ сіз қандай да бір қорытынды жасай аласыз ба?– Енді біз жұмысымыздың нәтижелерін зерттей бастадық. Бұрын айтқанымдай, біз осы тақырып бойынша жұмыс істедік, ал басты мақсат-адамның өз аяғында тұруы үшін қабілетті сақтау. Себебі ампутациядан кейін өмір сапасы айтарлықтай төмендейді. Біздің зерттеулеріміздің алдын-ала нәтижелері көрсеткендей, аз инвазивті эндоваскулярлық араласуларды қолданғаннан кейін, диабеттік табан синдромын кешенді емдеуде реогемодинамикалық көрсеткіштердің айтарлықтай оң динамикасы байқалады, жара процесінің барысы жақсарады, іріңді-некротикалық жараларды тазарту уақыты қысқарады, төменгі аяқтың ампутация жиілігі төмендейді және пациенттердің 94,4% – ында аяқтың күші сақталады. Бұл жағдайдн ампутация жоқ. Бірақ бұл аяқтың саусақтарын немесе жартысын алып тастай алатын некрэктомия деп аталады, бірақ адамның аяғына сүйену мүмкіндігі қалады және ортопедиялық аяқ киімнің көмегімен өздігінен жүре алады.

– Барлық жұмыс нәтижелері бойынша қандай мақсат қоясыз?– 2019 жылы басталған жоба үш жылға есептелген. Биыл біз жобаны аяқтаймыз, біз жақсы, тіпті жігерлендіретін нәтижелерге қол жеткіздік. Біздің ғылыми-техникалық жобамыздың соңында біз диабеттік табан синдромын кешенді емдеуде эндоваскулярлық және гибридтік операцияларды қолданудың көрсеткіштері мен қарсы көрсетілімдерін анықтағымыз келеді, жоғары қауіпсіздік пен тиімділік тұрғысынан жоғарыда аталған операцияларды таңдау өлшемшарттарын айқындағымыз келеді, сондай-ақ таңдау өлшемшарттарын ескере отырып, консервативті әдістер мен хирургиялық араласулардың оңтайлы үйлесімін қамтитын диабеттік табан синдромын кешенді емдеу алгоритмін әзірлегіміз келеді.Осылайша, қазіргі уақытта диабеттік табан синдромы бар науқастарды емдеу мәселесі әлі шешімін таппаған және кешенді емдеудің жалпы принциптерін жасау үшін қосымша зерттеулерді қажет етеді.